Informasi Umum

 

Nama Counter *

 

HP *

 

Referensi

 

Informasi Detail

 

Nama Lengkap *

 

Alamat Lengkap *

 

Telp *

 

Fax

 

E Mail

 

Yahoo Messenger **

 

Lain-lain

 

No. KTP / SIM *

 

Tempat / Tgl. Lahir *

 

Jenis Kelamin *

Pria
Wanita

 

Pekerjaan

 

Click me to Edit

 

Informasi Pembayaran

 

Metode Pembayaran

Tunai
Transfer

 

Nama Bank 1 ***

 

Atas Nama 1

 

No. Rekening

 

Nama Bank 2

 

Atas Nama 2

 

No. Rekening

 

Selanjutnya, sebagai pemilik dan atau penanggung jawab atas nama Mitra FJ-CELL menyatakan bertanggung jawab atas segala akibat transaksi yang dilakukan. Informasi yang saya sampaikan di atas adalah benar adanya dan saya menyetujui persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh FJ-CELL. Persyaratan dan ketentuan tersebut bersifat mengikat dan dapat diubah sewaktu-waktu jika diperlukan dengan pemberitahuan kepada saya.

 

Agreement

i agree

 

• Harap penulisan isian jelas agar tidak ada kesalahan.

 

• Untuk aktivasi Registrasi akan di proses paling lambat 1x24 jam hari kerja & hari libur setelah data diterima.

 

• * harus diisii.

 

• ** harus diisi untuk yg ingin transaksi via YM.

 

• *** harus diisi bila memilih cara pembayaran dengan metode Transfer.